九都県市省エネ家電買替キャンペーン応募フォーム

応募の必要事項をご記入ください

  • ご応募には購入店、購入日、型番が確認できる購入を証明する書類（レシートや納品書等）および、買替を証明する書類（家電リサイクル券の写し等）の写真が必要です。事前にご用意ください
    • 必要な書類は並べて撮影し、なるべく一枚の写真におさめて下さい
    • 写真がぼやけず必要な情報を判読できるか、あらかじめご確認ください
    • 領収書撮影箇所の例

ご応募されるかたについて

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ご応募対象製品について

どちらかを選択してください（必須）
ご使用の部屋の広さ：約 畳

買い替え前の製品について

型番（必須）
※わからない場合は「不明」とご記入ください
メーカー（必須）
※わからない場合は「不明」とご記入ください
製造年（必須）
※自宅で10年以上使用していたものに限ります
「探そう！ビンテージ エアコン賞・冷蔵庫賞」への応募（必須）
※この賞に応募される方は、(1)買替前の家電の全景写真 及び (2)製造日、機種、メーカー名等が記入された銘板を撮影した写真を保存しておいて下さい。後日、当選者に写真の提出を依頼します。写真の提出がない場合は当選が無効となりますので予めご了承ください。

今回購入した製品について

型番（必須）
メーカー（必須）
省エネ性能の星の数（必須）
ご応募には、3つ星以上が必要です。
※星の数は下記HPからご確認いただけます。
https://seihinjyoho.go.jp/
購入店（必須）
購入を証明する書類、および買替を証明する書類の写真（必須）
ご応募には購入店、購入日、型番が確認できる購入を証明する書類（レシートや納品書等）および、買替を証明する書類（家電リサイクル券の写し等）の写真が必要です。
買い替え理由（複数選択可）
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